Заявление страхования здоровья частных лиц

Страхователь (лицо, которое заключает договор страхования для себя или в пользу другого лица)
Физическое лицо Юридическое лицо
Имя Фамилия Персональный код
Адрес LV
E-mail Контактный телефон
Название Рег. номер
Юридический адрес LV
E-mail Контактный телефон
Застрахованное лицо (лицо, в пользу которого заключается договор страхования)
Скопировать данные из: Страхователь Другой
Имя Фамилия Персональный код
Адрес LV
E-mail Контактный телефон
Место работы, должность
Пол * мужчина женщина
Возраст лет
Вес кг Рост см
Cемейный врач
1. Курите ли Вы?ДаНет
2. Выпиваете ли Вы за неделю больше 6 единиц алкоголя? (50 мл водки = 1 единица, 250 мл пива = 1 единица, 1 бокал вина = 1 единица)ДаНет
3. Посещали ли Вы врача больше 6 раз в течение прошлого года?ДаНет
4. Принимали ли Вы медикаменты дольше 7 дней в течение последних 6 месяцев?ДаНет
5. В течении последних 3 лет наблюдались или лечили ли Вы болезни, связанные с:
5.1. дыхательными органами (например, бронхиальная астма, хронический бронхит, пневмония, туберкулез, заболевания горла, носа и др.);ДаНет
5.2. сердечно-сосудистой системой (например, повышенное кровяное давление, инфаркт, инсульт, варикоз вен, нарушения кровообращения, тромбоэмболия и др.);ДаНет
5.3. нервной системой (например, эпилепсия, депрессия, воспаление нервов, энцефалит, менингит, паралич и др.);ДаНет
5.4. системой органов пищеварения (например, язва желудка или двенадцатиперстной кишки или кровотечение из пищеварительного тракта, геморрой, гепатит, заболевание или воспаление печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и др.);ДаНет
5.5 почками и мочеполовой системой (например, почечно-каменная болезнь, киста почки, воспаление почек, воспаление мочеточника, стеноз мочеточника, изменения в анализах мочи, белки в моче, кровь в моче, недержание мочи, заболевания простаты и др.);ДаНет
5.6 с нарушениями обмена веществ и составом крови (например, гормональные изменения, сахарный диабет, повышенный уровень холестерина или глюкозы, подагра, заболевания щитовидной железы, анемия, нарушения свертываемости крови и др.);ДаНет
5.7. иммунной системой или инфекционными заболеваниями (например, ВИЧ, СПИД, сексуально-трансмиссивные заболевания, гепатит, волчанка, аутоиммунные заболевания и др.)ДаНет
5.8. кожей (например, экзема, аллергия, псориаз, грибковая инфекция, доброкачественные и злокачественные образования на коже и др.);ДаНет
5.9. мышечной и опорно-двигательной системой (например, заболевания костей, суставов, позвоночника, межпозвонковых дисков, мышц, сухожилий, боли в спине, артрит и др.);ДаНет
5.10. органами зрения (например, глаукома, катаракта, отслоение сетчатки, сужение поля зрения и снижение остроты зрения, повышение глазного давления и др.);ДаНет
5.11. органами слуха (например, нарушения слуха, воспаления уха и др);ДаНет
5.12. репродуктивной системой (например, болезни яичников, маточных труб, семенников, матки и молочной железы и др.);ДаНет
5.13. другими выше не названными заболеваниями (например, онкологические заболевания и др.).ДаНет
6. Для представительниц женского пола - беременны ли Вы?ДаНет
7. Лечились ли Вы в стационаре в течение последних 3 лет?ДаНет
8. Планируете ли Вы в течение ближайшего года лечиться в стационаре?ДаНет
9. Являетесь ли Вы инвалидом 1-й или 2-й группы?ДаНет
Подтверждение
*

Подтверждаю, что вся предоставленная мной выше информация является правдивой. Я знаю, что в случае, если я предоставлю неверную или лживую информацию, Латвийский филиал АО “If P&C Insurance” имеет право не выплачивать мне или лицу, установленному в договоре страхования, страховое возмещение, и я могу быть призван(а) к ответственности в порядке, установленном нормативными актами ЛР.

Страховое заявление о несовершеннолетнем ребенке заполняют родители.
* Подтверждаю, что согласно Закону о защите личных данных физических лиц и другим нормативным актам разрешаю Латвийскому филиалу АО "If P&C Insurance" как заведующему системой и оператору данных в целях обеспечения действия договора страхования обрабатывать мои данные или данные застрахованного лица, в том числе, но не только сенситивные личные данные, а также разрешаю Латвийскому филиалу АО "If P&C Insurance" запрашивать и получать мои данные или данные застрахованного лица в государственных и самоуправленческих учреждениях, у физических и/или юридических лиц (включая поставщиков услуг здравоохранения, но не ограничиваясь ими).
* Подтверждаю, что ознакомился(ась) с правилами страхования частных лиц АО "If P&C Insurance" 57.9. и OБЩИЕ ПРАВИЛА ЛИЧНОГО СТРАХОВАНИЯ 001.1  и соглaсен(на) с ними.
Даю согласие на получение информации о предложениях АО "If P&C Insurance".