Privātpersonu veselības apdrošināšanas pieteikums

Apdrošinājuma ņēmējs (persona, kas slēdz apdrošināšanas līgumu savā vai citas personas labā)
Fiziska persona Juridiska persona
Vārds Uzvārds Personas kods
Adrese LV
E-pasts Kontakttālrunis
Nosaukums Reģ. numurs
Juridiskā adrese LV
E-pasts Kontakttālrunis
Apdrošinātais (persona, kuras labā tiek slēgts apdrošināšanas līgums)
Ielasīt datus no: Apdrošinājuma ņēmējs Cits
Vārds Uzvārds Personas kods
Adrese LV
E-pasts Kontakttālrunis
Darba vieta, amats
Dzimums * Vīrietis Sieviete
Vecums gadi
Svars kg Augums cm
Ģimenes ārsts
1. Vai jūs smēķējat?
2. Vai jūs nedēļas laikā izdzerat vairāk par 6 vienībām alkohola? (50 ml degvīna = 1 vienība, 250 ml alus = 1 vienība, 1 glāze vīna = 1 vienība)
3. Vai pēdēja gada laikā esat apmeklējis ārstu vairāk par 6 reizēm?
4. Vai pēdējo 6 mēnešu laikā esat lietojis medikamentus ilgāk par 7 dienām?
5. Vai pēdējo 3 gadu laikā jūs esat novērojies vai jums ir ārstētas slimības, kas saistītas ar:
5.1. elpošanas orgāniem (piemēram, bronhiālā astma, hronisks bronhīts, pneimonija, tuberkuloze, kakla, deguna saslimšanas u.c.);
5.2. sirds vai asinsvadu sistēmu (piemēram, paaugstināts asinsspiediens, infarkts, insults, vēnu varikoze, asinsrites traucējumi, trombembolija u.c.);
5.3. nervu sistēmu (piemēram, epilepsija, depresija, nervu iekaisums, encefalīts, meningīts, paralīze u.c.);
5.4. gremošanas orgānu sistēmu (piemēram, kuņģa vai divpadsmit pirkstu zarnas čūla vai gremošanas trakta asiņošana, hemoroīdu slimība, hepatīts, aknu, žultspūšļa, aizkuņģa dziedzera slimības vai iekaisums u.c);
5.5. nieru un urīnceļu sistēmu (piemēram, nierakmeņu slimība, nieru cista, nieru iekaisums, urīnvada iekaisums, urīnvada stenoze, izmaiņas urīna analīzēs, olbaltumvielas urīnā, asins urīnā, urīna nesaturēšana, prostatas dziedzera slimības u.c.);
5.6. vielmaiņas traucējumiem un asins sastāvu (piemēram, hormonālas izmaiņas, cukura diabēts, paaugstināts holesterīna vai glikozes līmenis, podagra, vairogdziedzera slimības, anēmija, asins reces traucējumi u.c.);
5.7. imūnsistēmu vai infekcijas slimībām (piemēram, HIV, AIDS, seksuāli transmisīvas slimības, hepatīts, vilkēde, autoimūnās slimības u.c.);
5.8. ādu (piemēram, ekzēma, alerģija, psoriāze, sēnīšu infekcijas, labdabīgs un ļaundabīgs ādas veidojums u.c.);
5.9. muskuļu un skeleta sistēmu (piemēram, kaulu, locītavu, mugurkaula, starpskriemeļu disku, muskuļu, cīpslu slimības, muguras sāpes, artrīts u.c.);
5.10. redzes orgāniem (piemēram, glaukoma, lēcas apduļķošanās, tīklenes atslāņošanās, redzes lauka un redzes asuma samazināšanās, acs spiediena palielināšanās u.c.);
5.11. dzirdes orgāniem (piemēram, dzirdes traucējumi, auss iekaisums u.c.);
5.12. reproduktīvo sistēmu (piemēram, olnīcu, olvadu, sēklinieku, dzemdes un krūts dziedzera slimības u.c.);
5.13. citām iepriekš neminētām slimībām (piemēram, onkoloģiskas slimības u.c.);
6. Sieviešu dzimuma pārstāvēm - Vai Jūs esat grūtniecības stāvoklī?
7. Vai pēdējo 3 gadu laikā esat ārstējies/usies stacionārā?
8. Vai tuvākā gada laikā plānojat ārstēties stacionārā?
9. Vai jums ir piešķirta 1. vai 2. invaliditātes grupa?
Apliecinājums
*

Apliecinu, ka augstāk sniegtā informācija ir patiesa. Apzinos, ka gadījumā, ja es sniegšu nepatiesu vai maldinošu informāciju, If P&C Insurance AS Latvijas filiālei ir tiesības neizmaksāt man vai apdrošināšanas līgumā noteiktajai personai apdrošināšanas atlīdzību, un es varu tikt saukts/-a pie atbildības LR normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā.

Par nepilngadīgu bērnu Apdrošināšanas pieteikumu aizpilda vecāki.
* Apliecinu, ka saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu un citiem normatīvajiem aktiem atļauju If P&C Insurance AS Latvijas filiālei kā sistēmas pārzinim un datu operatoram apdrošināšanas līguma darbības nodrošināšanas nolūkā apstrādāt manus vai apdrošinātā datus, to skaitā, bet ne tikai sensitīvos personas datus, kā arī atļauju If P&C Insurance AS Latvijas filiālei saņemt manus vai apdrošinātās personas datus no valsts un pašvaldību iestādēm, fiziskām un/vai juridiskām personām (ieskaitot veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējus, bet ar tiem neaprobežojoties).
*
Apliecinu, ka esmu iepazinies ar If P&C Insurance AS privātpersonu veselības apdrošināšanas noteikumiem Nr. 57.9. un Vispārīgajiem apdrošināšanas noteikumiem personu apdrošināšanā Nr. 001.1. un piekrītu tiem.
Piekrītu saņemt informāciju par If P&C Insurance AS piedāvājumiem.